Que sont les notes de savon en thérapie

Informations clés

• Les notes SOAP sont une méthode structurée pour documenter les séances de conseil, améliorant ainsi la clarté
• Le format SOAP comprend les données subjectives, les données objectives, l'évaluation
• La maîtrise des notes SOAP peut améliorer le suivi des progrès thérapeutiques

Comment les médecins ou les thérapeutes suivent-ils ce qui arrive à un patient ou un client d'une visite à l'autre ?

Comment ces professionnels communiquent-ils ces informations à d’autres professionnels travaillant également avec le patient ou le client ?

Il y a des années, ce type de communication n’était pas facile. Cela signifiait souvent qu'un client devait se souvenir, d'une visite à l'autre, de ce qu'il avait dit à un médecin, puis à un autre.

Désormais, les professionnels de la santé utilisent les notes SOAP à cette fin. Ce type de système de prise de notes offre un avantage évident : des informations cohérentes et claires sur chaque patient lors de chaque visite chez un prestataire. Lorsque les prestataires font partie du même groupe, ces informations peuvent être facilement partagées.

Avant de poursuivre votre lecture, nous avons pensé que vous aimeriez peut-être consulter uporabnapsihologija.com. Ces exercices scientifiques explorent les aspects fondamentaux de la psychologie positive, notamment les forces, les valeurs et l'auto-compassion, et vous donneront les outils nécessaires pour améliorer le bien-être de vos clients, étudiants ou employés.

Que sont les notes SOAP ?

Les professionnels des domaines médical et psychologique utilisent souvent des notes SOAP lorsqu'ils travaillent avec des patients ou des clients. Il s’agit d’un processus facile à comprendre permettant de capturer les points critiques lors d’une interaction. Les coachs peuvent également utiliser les notes SOAP, avec quelques adaptations.

Les notes SOAP sont structurées et ordonnées de manière à ce que seules les informations vitales et pertinentes soient incluses. Initialement développées par Larry Weed il y a 50 ans, ces notes fournissent une cadre d'évaluation de l'information [et un] cadre cognitif pour le raisonnement clinique (Gossman, Lew,

Les notes SOAP sont principalement le domaine des professionnels de la santé ; cependant, au fur et à mesure de votre lecture, vous verrez des exemples de la façon dont vous pourriez les adapter pour les utiliser lors d’une séance de coaching.

Pour commencer, l'acronyme SOAP désigne les composants suivants :

Subjectif

Au cours de la première partie de l'interaction, le client ou le patient explique sa principale plainte (CC). Il peut y en avoir plusieurs, c’est donc le rôle du professionnel d’écouter et de demander questions de clarification . Ces questions aident à rédiger avec précision les parties subjectives et objectives des notes.

Le descripteur « subjectif » vient du point de vue du client concernant ses expériences et ses sentiments. Cela peut également inclure le point de vue d’autres personnes proches du client.

Un exemple de note subjective pourrait être : Le client a des maux de tête. Le client s'est dit préoccupé par son incapacité à rester concentré et à atteindre ses objectifs. .

Un autre acronyme utile pour capturer des informations subjectives est OLDCARTS (Gossman et al., 2020).

• Début: Quand le CC a-t-il commencé ?
• Emplacement: Où se trouve le CC ?
• Durée: Depuis combien de temps le CC dure-t-il ?
• Caractérisation: Comment le patient décrit-il le CC ?
• Facteurs atténuants et aggravants : Qu'est-ce qui rend le CC meilleur ? Pire?
• Radiation: Le CC déménage-t-il ou reste-t-il au même endroit ?
• Facteur temporel : Le CC est-il pire (ou meilleur) à un certain moment de la journée ?
• Gravité: Sur une échelle de 1 à 10, 1 étant le moins grave, 10 le plus grave, comment le patient évalue-t-il le CC ?

Pensez au moment où vous avez eu rendez-vous avec un médecin. Combien de ces questions votre médecin a-t-il posées ? Il y a de fortes chances qu’ils le leur aient tous demandé. Ces questions font partie de la collecte initiale d'informations et aident le médecin ou le thérapeute à évaluer, diagnostiquer et créer un plan de traitement.

Un coach peut facilement adapter cette méthode à ses séances et exclure tout ce qui ne s’applique pas.

Par exemple, un coach de vie Il n’est peut-être pas nécessaire de connaître ou de poser des questions sur l’emplacement, à moins que le client n’indique que chaque fois qu’il se trouve à un endroit particulier, il remarque X. Ici, l’idée est déplacée d’un emplacement dans le corps vers un emplacement dans l’environnement.

Objectif

Le professionnel inclut uniquement les informations tangibles dans cette section. Dans un contexte clinique, il peut s'agir de détails sur :

• Signes vitaux
• Résultats de l'examen physique
• Données de laboratoire
• Résultats d'imagerie
• Autres données de diagnostic
• Reconnaissance et examen de la documentation d'autres cliniciens

Quelques exemples cliniques incluent, La fréquence cardiaque du patient est X . Après examen des yeux du patient, il a été constaté qu’il était incapable de lire les lignes X et X. .

Dans une situation de coaching, un coach peut inclure certaines de ces informations, mais cela dépend de la raison pour laquelle le client demande l'aide du coach et du type de coaching. Par exemple, un coach de santé ou de fitness souhaitera peut-être noter des détails de diagnostic tels que les signes vitaux avant, pendant et après l'exercice.

La plupart des entraîneurs ne parlent pas en termes de symptômes ou de signes, mais si vous le faites, il est alors important de comprendre la distinction entre eux.

Les symptômes sont ce que la personne vous dit et qui se passe physiquement, psychologiquement et émotionnellement. Il s’agit de l’opinion subjective du client et doit être incluse dans la partie S de vos notes.

Les signes sont des informations objectives liées aux symptômes exprimés par le client et sont inclus dans la section O de vos notes.

En utilisant l’exemple précédent, un coach pourrait déterminer que le S est le client qui exprime son inquiétude face à son incapacité à accomplir des tâches et à atteindre un objectif plus large. Le O est leur observation selon laquelle le client ne dispose d'aucun appareil de chronométrage.

Après une discussion plus approfondie, le coach peut découvrir que le client ne planifie sa journée avec aucun outil structuré. Ils utilisent des notes autocollantes comme rappels. Chacun de ces petits détails peut être lié au CC : une incapacité à rester concentré et à atteindre ses objectifs.

D’un autre côté, un médecin évaluerait le problème des maux de tête et testerait la vue de la personne, surtout si elle ne porte pas déjà de lunettes.

Le médecin peut également rechercher si le patient souffre d’un trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité, car le CC mentionne une incapacité à se concentrer et à atteindre ses objectifs.

Évaluation

Dans cette section, le professionnel combine ce qu’il sait des informations subjectives et objectives. Ici, le thérapeute ou le médecin identifie le problème principal, ainsi que tous les facteurs contributifs.

Ils analysent également l’interaction entre les problèmes, ainsi que tout changement. Une fois terminé, le clinicien dispose d'un diagnostic du problème, d'un diagnostic différentiel (autres explications possibles), d'une discussion et d'un plan.

Les entraîneurs ne diagnostiquent pas au sens traditionnel du terme. Leur rôle consiste généralement à aider un client à voir ce qu'il sait déjà, mais avec plus de clarté et, peut-être, avec un objectif renouvelé.

Plan

Un plan est l’endroit où le caoutchouc rencontre la route. En travaillant avec le client ou le patient, le clinicien crée un plan pour l'avenir. Le plan peut inclure des tests supplémentaires, des médicaments et la mise en œuvre de diverses activités (par exemple, des conseils, une thérapie, des changements dans le régime alimentaire et l'exercice, la méditation.)

Dans une relation de coaching, le coach travaille avec le client pour créer des objectifs réalistes, comprenant des étapes progressives. Ce plan comprend des points d'enregistrement et des délais pour chaque objectif plus petit et le plus grand. Le coach peut assigner des devoirs tout comme le ferait un thérapeute. Souvent, les devoirs offrent des opportunités de réflexion personnelle. Il permet également de pratiquer et d'acquérir une nouvelle compétence.

Il existe d'autres considérations et inclusions utilisées dans le domaine médical. Gossman et coll. (2020) soulignent également plusieurs limitations concernant l'utilisation des notes SOAP, notamment :

• La commande place les détails les moins essentiels en haut. Cela oblige le clinicien à perdre du temps à rechercher les informations nécessaires lors des visites ultérieures.
• Il n’y a aucune section traitant de la manière dont les conditions évoluent au fil du temps.
• Il n’existe pas non plus de zone d’évaluation du fonctionnement du plan.

Pourquoi les notes SOAP sont-elles importantes ?

Cynthia Moreno Tuohy, directrice exécutive de l'Association for Addiction Professionals, souligne l'importance des notes SOAP de qualité depuis plus de 40 ans.

Lors de la conférence NCRG 2016 sur le jeu et la toxicomanie, elle a couvert les notes SOAP et les éléments d'une bonne documentation.

Selon Tuohy (2016), une bonne documentation comprend :

• Utilisation de citations directes du patient ou du client
• Une distinction entre les faits, les observations, les données concrètes et les opinions
• Informations écrites au présent, le cas échéant
• Cohérence interne
• Informations pertinentes avec des détails appropriés
• Des notes organisées, concises et reflétant l'application des connaissances professionnelles

Les notes SOAP offrent un langage concret et clair et évitent l’utilisation de jargon professionnel. Ils incluent des descriptions faisant appel aux cinq sens, le cas échéant. Ils évitent également les termes à forte valeur ajoutée. Les impressions faites par le clinicien sont étiquetées comme telles et basées sur des données observables. La documentation écrite consiste à rassembler les faits et non à les évaluer.

La documentation protège les professionnels médicaux et thérapeutiques tout en aidant le client. Des notes claires communiquent toutes les informations nécessaires sur le patient ou le client à toutes les personnes impliquées dans les soins de la personne. Les notes SOAP facilitent la coordination et la continuité des soins.

Rédaction de vos notes SOAP

La principale chose à garder à l’esprit est que les notes SOAP sont censées être détaillées, mais pas longues. Ils constituent un enregistrement clair et concis de chaque interaction avec le patient ou le client.

Suivre le format est essentiel, mais il est possible de le réordonner pour que le bilan et le plan apparaissent en haut (APSO). Cela facilite grandement la localisation des informations dont vous pourriez avoir besoin lors de futures réunions ou rendez-vous.

La vidéo suivante de Jessica Nishikawa fournit des informations supplémentaires sur les raisons pour lesquelles les notes SOAP sont utilisées, par qui et comment.

2 exemples de notes SOAP

Votre client Tom Peters vous a rencontré ce matin. Vos notes sont les suivantes :

S : Ils n'apprécient pas à quel point je travaille dur .
O : Le client ne s'est pas assis lorsqu'il est entré. Le client fait les cent pas, les mains serrées. Le client est assis et s'agite. Le client froisse une feuille de papier.
A : A besoin d’idées pour mieux communiquer avec son patron ; A besoin d’idées pour gérer le stress.
P : Pratiquer des scénarios de résolution de conflits ; Pratiquer la technique de scan corporel ; Faites une promenade pendant le déjeuner tous les jours pendant une semaine.

Votre cliente Rosy Storme vous a rencontré cet après-midi.

S : J'en ai marre d'être négligé pour les promotions. Je ne sais juste pas comment leur faire voir ce que je peux faire .
O : La cliente est assise sur une chaise, affalée en avant et enfouit son visage dans ses mains.
A : A besoin d'idées pour mieux communiquer ses idées avec son patron ; A besoin d’idées sur la façon de demander plus de responsabilités ; A besoin d’idées pour suivre ses contributions.
P : Pratique demander ce que tu veux scénarios ; Être bénévole pour des rôles au sein de l'entreprise qui ne sont pas liés à l'emploi actuel ; Réfléchissez à des solutions aux problèmes auxquels l’employeur est confronté.

3 modèles utiles

De nombreux sites Web proposent des modèles SOAP gratuits. La plupart sont conçus pour être utilisés dans les professions médicales, notamment thérapie centrée sur le client et des conseils. Voici trois modèles que vous pouvez utiliser pour une visite médicale, une thérapie ou une séance de coaching.

1. Note SOAP destinée aux médecins (Care Cloud, s.d.) :

2. Note SOAP pour les séances de conseil (PDF)

3. Note SOAP pour les séances de coaching (PDF)

Un message à retenir

Que vous soyez dans le domaine médical, profession de thérapie, de conseil ou de coaching , les notes SOAP constituent un excellent moyen de documenter les interactions avec les patients ou les clients. Les notes SOAP sont faciles à utiliser et conçues pour communiquer les informations les plus pertinentes sur l'individu. Ils peuvent également fournir une documentation sur les progrès.

Pour les professionnels cliniques, les notes SOAP offrent une image claire et concise de l'endroit où se trouve le client au moment de chaque séance. Ils contribuent à la continuité des soins et constituent un outil de gestion des risques et de protection contre les fautes professionnelles. Pour le client, ils fournissent une documentation sur son problème, son diagnostic, ses options de traitement et ses plans.

Quelle est votre expérience avec les notes SOAP ? Comment les avez-vous appliqués à votre pratique de coaching ?

Nous espérons que vous avez apprécié la lecture de cet article. N'oubliez pas de uporabnapsihologija.com.