Comment rédiger une conceptualisation de cas : 10 exemples (PDF)

Informations clés

• La conceptualisation de cas fournit un cadre structuré pour comprendre les problèmes d’un client, intégrant la théorie psychologique avec des informations pratiques.
• L'utilisation d'exemples de conceptualisation de cas aide les praticiens à adapter efficacement les interventions, en s'assurant qu'elles correspondent aux besoins individuels des clients.
• Développer des conceptualisations de cas claires améliore les résultats thérapeutiques en guidant le traitement

Dans les métiers d’aide, travailler efficacement avec les clients dépend d’une bonne compréhension de ceux-ci.

Une telle compréhension peut être développée en lisant les dossiers pertinents, en rencontrant les clients face à face et en utilisant des évaluations telles qu'un examen de l'état mental.

Au fur et à mesure que vous avancez, vous vous forgez un concept directeur sur qui est ce client, comment il est devenu qui il est et où pourrait se diriger son parcours personnel.

Un tel concept directeur, qui façonnera toutes les interventions nécessaires, est appelé conceptualisation de cas, et nous examinerons divers exemples dans cet article.

Avant de continuer, nous avons pensé que vous aimeriez peut-être consulter uporabnapsihologija.com . Ces exercices basés sur la science vous fourniront un aperçu détaillé de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) positive et vous donneront les outils nécessaires pour l'appliquer dans votre thérapie ou votre coaching.

Qu’est-ce qu’une conceptualisation ou une formulation de cas ?

En psychologie et dans les domaines connexes, une conceptualisation de cas résume les faits et les conclusions clés d'une évaluation afin de guider les recommandations.

Il s'agit généralement de l'évaluation d'un individu, bien que vous puissiez étendre le concept de conceptualisation de cas pour résumer les résultats concernant un groupe ou une organisation.

Sur la base de la conceptualisation du cas, des recommandations peuvent être faites pour améliorer un les soins personnels du client , l'état mental, le rendement au travail, etc. (Sperry

4 éléments à inclure dans la formulation de votre cas

Un dossier comprend souvent ces éléments clés, dans l’ordre suivant :

1. Résumé des informations d’identification du client, des questions de référence et de la chronologie des événements ou facteurs importants de sa vie .
   Une chronologie peut être particulièrement utile pour comprendre comment les forces et les limites du client ont évolué.
2. Déclaration des principales forces du client . Identifier les principales forces dans la vie du client devrait aider à orienter les recommandations, y compris la manière dont les points forts pourraient être utilisés pour compenser les limites.
3. Déclaration concernant les limites ou les faiblesses d’un client .
   Cela aidera également à orienter les recommandations. Si une faiblesse mérite d’être mentionnée dans la conceptualisation d’un cas, cela vaut la peine de rédiger une recommandation à ce sujet.

Remarque : comme pour examens de l'état mental , les observations dans ce contexte concernant les faiblesses ne sont pas des jugements de valeur, sur la question de savoir si le client est une bonne personne, etc. Les observations sont des jugements cliniques destinés à orienter les recommandations.

4. Un résumé de la façon dont les forces, les limites et d’autres informations clés sur un client éclairent le diagnostic et le pronostic .

Vous devez clarifier brièvement comment vous êtes parvenu à un diagnostic donné. Par exemple, pourquoi pensez-vous qu’un trouble de la personnalité est primaire plutôt qu’un trouble dépressif majeur ?

De nombreux cliniciens posent des diagnostics en termes psychiatriques formels, selon le Classification internationale des maladies (ICD-10) ou Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5). Certains cliniciens formuleront un diagnostic dans des termes moins formels qui ne coïncident pas exactement avec les codes CIM-10 ou DSM-5. Ce qui est sans doute plus important est qu'une impression diagnostique, formelle ou non, donne une idée claire de qui est la personne et du soutien dont elle a besoin pour atteindre ses objectifs.

Le pronostic est une prévision indiquant si l’état du client peut s’améliorer, s’aggraver ou rester stable. Le pronostic peut être difficile car il dépend souvent de facteurs imprévisibles. Cependant, cela ne devrait pas vous empêcher d’exprimer une opinion prudente sur l’évolution attendue d’un client, à condition que les recommandations de traitement soient suivies.

Un exemple utile

Sur la base des indications pour rédiger une conceptualisation de cas ci-dessus, un exemple pour résumer un cas d'adolescent (dans ce cas, un cas de conseil pour soulager la dépression et améliorer les compétences sociales) pourrait se lire comme suit.

Informations générales et références

Il s'agit d'un jeune haïtiano-américain de 15 ans, référé par sa mère en raison de ses préoccupations concernant l'auto-isolement, la dépression et ses faibles compétences sociales. Il aurait déménagé avec sa mère aux États-Unis il y a trois ans.

Sa vie et ses amis en Haïti lui manqueraient. La mère déclare qu'il a eu des difficultés à s'adapter socialement aux États-Unis, notamment avec ses pairs. Il s’isole de plus en plus, semble triste et irritable et commence à refuser d’aller à l’école.

Points forts

Sa mère le soutient et est consciente de ses besoins émotionnels et comportementaux. Le jeune a été inscrit dans un groupe d'aptitudes sociales à l'école et a participé à trois séances, avec certains avantages signalés. Il est d'accord pour commencer un counseling individuel. Il aurait de bons résultats scolaires à l'école lorsqu'il s'applique.

Limites

Le formulaire comportemental complété par sa mère montre une échelle de dépression élevée (score T = 80). Il existe une légère élévation sur l’échelle d’inattention (score T = 60), ce qui suggère que la dépression est plus aiguë que l’inattention et pourrait en être la cause.

Il est également élevé sur une échelle mesurant les compétences sociales et l'implication (score T = 65). Ici aussi, il est raisonnable de supposer que la dépression entraîne un isolement social et des difficultés dans les relations avec ses pairs, d'autant plus que lorsqu'il vivait en Haïti, il aurait été assez sociable avec ses pairs.

Impressions diagnostiques, conseils thérapeutiques, pronostic

L’histoire de ce jeune, sa présentation lors de l’entretien et les résultats de ses formes émotionnelles et comportementales suggèrent des difficultés liées à la dépression, contribuant probablement à l’isolement social. Comme il n'a pas d'antécédents de dépression, il s'agit très probablement d'une réaction au manque de son ancien domicile et à des difficultés d'adaptation à sa nouvelle école et à ses pairs.

Les traitements doivent inclure des conseils individuels avec une approche fondée sur des preuves telles que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Son conseiller devrait également envisager le traitement des émotions et le développement des compétences sociales.

Le pronostic est favorable, avec un bénéfice attendu apparent au bout de 12 séances de TCC.

Comment rédiger une conceptualisation de cas : un aperçu

Le schéma suivant est nécessairement général. Il peut être modifié selon les besoins, avec des points exclus ou ajoutés selon les cas.

1. Informations générales et références:
   • Sexe du client, âge, niveau d’éducation, statut professionnel, état civil
   • Référé par qui, pourquoi et pour quel type de service (par exemple, test, conseil, coaching)
2. Points forts:
   • Dans l’esprit d’une évaluation basée sur les forces, envisagez d’abord d’énumérer les forces du client, avant toute limitation.
   • Considérez toute la gamme des facteurs positifs qui soutiennent le client.
   • Ces facteurs peuvent inclure :
     • Santé physique
     • Soutien familial
     • Ressources financières
     • Capacité de travailler
     • Résilience ou autres traits de personnalité positifs
     • Stabilité émotionnelle
     • Forces cognitives, selon les antécédents et les tests
3. Limites:
   • Les limites ou les faiblesses relatives du client doivent être décrites de manière à mettre en évidence ceux qui ont le plus besoin d’attention ou de traitement.
   • Ces facteurs peuvent inclure :
     • Conditions médicales affectant le fonctionnement quotidien
     • Manque de soutien familial ou autre soutien social
     • Des ressources financières limitées
     • Incapacité de trouver ou de conserver un emploi convenable
     • Abus de substances ou dépendance
     • Tendance aux conflits interpersonnels
     • Problèmes émotionnels et comportementaux, y compris symptômes anxieux ou dépressifs
     • Déficits cognitifs, selon les antécédents et les tests
4. Impressions diagnostiques, conseils thérapeutiques, pronostic:
   • Les diagnostics justifiés peuvent être posés en termes DSM-5 ou CIM-10.
   • Plusieurs diagnostics peuvent être posés. Si tel est le cas, envisagez de les décrire en termes de diagnostic primaire, de diagnostic secondaire, etc.
   • Le diagnostic principal doit englober au mieux les principaux symptômes ou traits du client, expliquer au mieux son comportement ou le traitement le plus nécessaire.
   • Veillez à éviter de sur-attribuer des diagnostics multiples et potentiellement chevauchants.

Lorsque vous rédigez une conceptualisation de cas, gardez toujours à l’esprit la chronologie des événements ou des facteurs importants dans la vie du candidat.

• Décidez quels événements ou facteurs sont suffisamment importants pour être inclus dans une conceptualisation de cas.
• Lorsque ces points sont placés dans une chronologie, ils vous aident à comprendre comment la personne a évolué pour devenir ce qu'elle est aujourd'hui.
• Une bonne chronologie peut également vous aider à comprendre quels facteurs dans la vie d’une personne pourraient être causals pour d’autres. Par exemple, si une personne a subi un traumatisme crânien frontal au cours de la dernière année, cela pourrait aider à expliquer son humeur changeante, la présence d'un trouble dépressif, etc.

3 exemples de formulations de cas

Les exemples suivants peuvent être pris comme modèles de base pour la conceptualisation de cas, dans le contexte de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), de la thérapie comportementale dialectique (TCD) et de la thérapie familiale.

Échantillon

Il s'agit d'un homme de race blanche, âgé de 35 ans, adressé par son médecin pour un traitement d'anxiété généralisée.

Points forts/supports in his case include willingness to engage in treatment, high average intelligence per recent cognitive testing, supportive family, and regular physical exercise (running).

Les facteurs limitants comprennent des capacités d'adaptation au stress relativement faibles, des migraines fréquentes (probablement liées au stress) et un isolement social relatif (en partie dû à une certaine anxiété concernant les compétences sociales).

La présentation du client lors de l’entretien et l’examen des dossiers médicaux/psychiatriques révèlent des antécédents d’inquiétude chronique, notamment des inquiétudes fréquentes concernant la santé et les finances de sa femme. Il répond aux critères du trouble d'anxiété généralisée DSM-5. Il a également décrit des épisodes occasionnels de type panique, qui ne répondent pas actuellement à tous les critères du trouble panique, mais qui pourraient se développer sans traitement préventif.

Les traitements doivent inclure la TCC pour l'anxiété généralisée, y compris la tenue d'un journal d'inquiétude ; évaluation régulière des niveaux d'anxiété avec le Penn State Worry Questionnaire et/ou Beck Anxiety Inventory ; restructuration cognitive autour de croyances négatives qui renforcent l’anxiété ; et la pratique de techniques de relaxation, telles que la relaxation musculaire progressive et respiration diaphragmatique .

Le pronostic est bon, compte tenu des preuves de l'efficacité de la TCC pour le traitement des troubles anxieux en général (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer,

Échantillon

Cette femme haïtiano-américaine de 51 ans se présente elle-même pour des symptômes dépressifs, notamment des humeurs de rage, de tristesse et de vide. Elle dit que bon nombre de ses difficultés impliquent sa famille, ses amis et ses collègues qui lui manquent régulièrement de respect et complotent contre elle dans son dos.

Son psychiatre actuel lui a diagnostiqué un trouble de la personnalité aux traits limites, mais elle doute de l'exactitude de ce diagnostic.

Points forts/supports include a willingness to engage in treatment, highly developed and marketable computer programming skills, and engagement in leisure activities such as playing backgammon with friends.

Les facteurs limitants comprennent de faibles capacités d'adaptation au stress, de légères difficultés d'attention et de mémoire récente (probablement dues en partie à un effet dépressif) et une tendance à s'auto-médiquer avec de l'alcool lorsqu'on se sent déprimé.

La présentation de la cliente lors de l’entretien, l’examen des dossiers médicaux/psychiatriques et les résultats de l’inventaire de personnalité MMPI-2 corroborent le diagnostic de trouble de la personnalité limite posé par son psychiatre.

Le diagnostic est étayé par une longue histoire d'identité instable, de relations personnelles instables avec la peur d'être abandonnée, des sentiments de vide, un trouble dépressif réactif avec des gestes suicidaires et un manque de compréhension des difficultés interpersonnelles qui ont abouti à son état souvent stressé et dépressif.

Les traitements doivent mettre l'accent sur un groupe DBT auquel son psychiatre l'a encouragée à participer mais auquel elle n'est pas encore allée. Il devrait également y avoir des conseils individuels réguliers mettant l'accent sur les compétences DBT, notamment la pleine conscience ou la concentration sur le moment présent, le développement des compétences interpersonnelles, la régulation émotionnelle et la tolérance à la détresse. Il devrait y avoir un élément de conseil pour limiter la consommation d'alcool. Des exercices cognitifs sont également recommandés.

Il convient de noter que la TCD est le seul traitement fondé sur des données probantes pour le trouble de la personnalité limite (May, Richardi,

Échantillon

Cette femme afro-américaine de 45 ans a d'abord été orientée vers une thérapie individuelle pour des sautes d'humeur rapides et une tendance à s'impliquer dans des conflits familiaux. Plusieurs séances de thérapie familiale semblent également indiqués, et son psychiatre est d'accord.

Le mari de la cliente (50 ans) et son fils (25 ans, vivant avec ses parents) ont été interrogés séparément et ensemble. Interrogés séparément, son mari et son fils ont chacun indiqué que la consommation d’alcool de la cliente était incontrôlable et qu’elle consommait environ six boissons alcoolisées par jour, parfois plus.

Son mari et son fils ont chacun déclaré que la cliente était souvent trop fatiguée pour les tâches ménagères le soir et qu'elle avait souvent des changements rapides d'humeur, passant de la joie à la colère, puis aux pleurs dans sa chambre.

Lors d'un entretien individuel, la cliente a déclaré que son mari et son fils buvaient chacun autant qu'elle, qu'aucun d'eux ne lui avait jamais proposé de l'aider dans les tâches ménagères et que son fils semblait incapable de conserver un emploi, ce qui le laissait à la maison la majeure partie de la journée, lui exigeant des repas, etc.

Lors de l’entretien avec les trois membres de la famille, chacun a reconnu que les cas ci-dessus se produisaient à la maison, même si le père et le fils avaient tendance à attribuer la plupart des problèmes, y compris la difficulté du fils à conserver son emploi, à la cliente et à sa consommation d’alcool.

Points forts/supports in the family include a willingness of each member to engage in family sessions, awareness of supportive resources such as assistance for son’s job search, and a willingness by all to examine and reduce alcohol use by all family members as needed.

Les facteurs limitants dans ce cas incluent la tendance apparente de tous les membres du ménage à boire avec excès, le manque de compréhension par un ou plusieurs membres de la famille de la façon dont la consommation d'alcool contribue à la communication et à d'autres problèmes dans le ménage, et une tendance du mari et du fils à faire de ce client le bouc émissaire de la famille.

La dynamique familiale peut être conceptualisée dans ce cas à travers une lentille DBT.

De ce point de vue, des problèmes se développent au sein de la famille lorsque l'environnement est vécu par un ou plusieurs membres comme invalidant et peu favorable. Les compétences DBT sans jugement, l’écoute active des autres, le reflet des sentiments de chacun et la tolérance à la détresse du moment devraient contribuer à développer un environnement qui soutient tous les membres de la famille et facilite une communication efficace.

Il semble que tous les membres de la famille dans ce cas gagneraient à s'engager dans les compétences DBT ci-dessus, à se soutenir et à communiquer les uns avec les autres.

Le pronostic est prudemment optimiste si la famille s'engage dans une thérapie avec des éléments de DBT pendant au moins six séances (avec des séances de recyclage si nécessaire).

6 modèles et feuilles de travail pour les conseillers

Les feuilles de travail suivantes peuvent être utilisées pour la conceptualisation et la planification de cas.

1. Feuille de travail sur la conceptualisation de cas : Le conseil individuel aide les conseillers à développer une conceptualisation de cas pour des clients individuels.
2. Feuille de travail sur la conceptualisation de cas : Le counseling de couple aide les conseillers à développer une conceptualisation de cas pour les couples.
3. Feuille de travail sur la conceptualisation de cas : Le conseil familial aide les conseillers à développer une conceptualisation de cas pour les familles.
4. Conceptualisation du cas et plan d'action : Le counseling individuel aide les clients à faciliter la conceptualisation de leur propre cas, environ six semaines après le début du counseling, puis à intervalles appropriés.
5. Conceptualisation de cas et plan d'action : Le counseling de couple aide les couples à faciliter la conceptualisation de leur propre cas, environ six semaines après le début du counseling, puis à intervalles appropriés.
6. Conceptualisation de cas et plan d'action : Le counseling familial aide les familles à faciliter la conceptualisation de leur propre cas, environ six semaines après le début du counseling, puis à intervalles appropriés.

Ressources pertinentes de PositivePsychology.com

Les ressources suivantes peuvent être trouvées sur uporabnapsihologija.com et leurs versions complètes sont accessibles via un abonnement.

Analyser l'utilisation des forces dans différents domaines de la vie peut aider les clients à comprendre leurs atouts notables et ceux qui peuvent être utilisés de manière plus avantageuse dans de nouveaux contextes.

Détection de la force familiale est une autre ressource pertinente. Chaque membre de la famille remplit une feuille de travail détaillant les points forts notables des autres membres de la famille. En examinant toutes les feuilles de travail, chaque membre de la famille peut mieux apprécier les forces des autres membres, noter les forces communes ou uniques et déterminer la meilleure façon d'utiliser ces forces combinées pour atteindre les objectifs familiaux.

Évaluation des quatre fronts est une autre ressource conçue pour aider les conseillers à conceptualiser un cas en fonction des forces et des faiblesses personnelles et environnementales d’un client. L’idée derrière cet outil est que les facteurs environnementaux au sens large, comme une famille favorable ou non, sont trop souvent négligés dans la conceptualisation d’un cas.

Si vous recherchez des moyens plus scientifiques d’aider les autres grâce à la TCC, consultez uporabnapsihologija.com pour les praticiens. Utilisez-les pour aider les autres à surmonter leurs pensées et sentiments inutiles et à développer des comportements plus positifs.

Un message à retenir

Dans les métiers d’aide, la réussite dans la relation client dépend avant tout de votre compréhension.

Cette compréhension se cristallise dans une conceptualisation de cas.

La conceptualisation de cas aide à répondre aux questions clés. Qui est ce client ? Comment sont-ils devenus ce qu’ils sont ? De quels soutiens ont-ils besoin pour atteindre leurs objectifs ?

La conceptualisation elle-même dépend de la collecte de toutes les données pertinentes sur un cas donné, à travers l'examen des dossiers, les entretiens, l'observation comportementale, les questionnaires remplis par le client, etc.

Une fois les données rassemblées, le conseiller, le coach ou tout autre professionnel impliqué peut se concentrer sur l’énumération des forces, des faiblesses et des limites du client.

Il est également souvent utile de situer les forces et les limites du client dans une chronologie afin que vous puissiez voir comment ils ont évolué et quels facteurs ont pu contribuer à l’émergence d’autres.

Sur la base de cette compréhension approfondie du client, vous pouvez ensuite adapter des recommandations spécifiques pour améliorer ses points forts, surmonter ses faiblesses et atteindre ses objectifs particuliers.

Nous espérons que vous avez apprécié cette discussion sur la manière de conceptualiser les cas dans les professions d’aide et que vous trouverez utiles certains outils pour ce faire.

Nous espérons que vous avez apprécié la lecture de cet article. Pour plus d’informations, n’oubliez pas de uporabnapsihologija.com .