Profil : La professeure Christine Purdon parle de compulsions et de TOC

La professeure Christine Purdon est psychologue clinicienne, chercheuse et auteure spécialisée dans les TOC, l'anxiété et les TCC. Elle est directrice de la formation clinique pour le programme de doctorat en psychologie clinique de l’Université de Waterloo, au Canada. Nous nous sommes assis avec Christine pour parler du cycle auto-entretenu des compulsions. Nous avons discuté de l’importance de comprendre les objectifs de compulsion, les implications du traitement et de laisser le TOC dans la salle d’attente.

Moments dans le temps

Pouvez-vous partager certains des moments clés qui vous ont amené à étudier les compulsions ?

Lorsque j'ai commencé mes études supérieures en 1990, j'ai rejoint le laboratoire de David A. Clark. Le Dr Clark a travaillé directement avec le psychiatre Aaron T. Beck, largement considéré comme le père fondateur de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). L’approche TCC pour comprendre et traiter les problèmes de santé mentale n’avait pas été largement adoptée en 1990, et lorsque j’ai postulé aux études supérieures, il n’y avait qu’une poignée de thérapeutes/chercheurs en TCC. Je suis allé travailler avec David à l’Université du Nouveau-Brunswick, pensant que j’étudierais la dépression, mais un jour, il m’a dit : « Il y a un domaine vraiment intéressant sur lequel j’ai fait ma thèse, c’est l’étude des « pensées intrusives », ou des pensées qui ressemblent aux obsessions vécues par les personnes atteintes de TOC. Il n’existe qu’une dizaine d’articles sur les pensées intrusives, et je pense que c’est un domaine vraiment important. J'ai immédiatement commencé à lire dans ce domaine et j'ai réalisé à quel point c'était fascinant, et pourtant il y avait si peu d'études. J'ai appris que la plupart des gens ont des pensées obsessionnelles, mais que seulement 1 à 2,5 % de la population souffre de TOC, et j'ai commencé à me demander pourquoi les pensées intrusives affectaient différemment les personnes susceptibles de développer un TOC. Cela m'a amené à passer de l'étude de la dépression à l'étude des pensées intrusives.

Au début, je me suis concentré sur l’évaluation de l’obsession, parce que je pensais que si l’on pouvait détoxifier l’obsession, la compulsion deviendrait obsolète. Bien qu’il soit important de comprendre l’évaluation de l’obsession si l’on veut aider la personne, j’ai vite réalisé que nous ne prêtions presque aucune attention aux compulsions.

Au début des années 1990, le modèle cognitif présenté par Paul Salkovskis en 1985 avait commencé à prendre l’ampleur qu’il méritait. Son modèle nous a aidé à reconnaître que ce n’est pas le contenu de la pensée qui provoque le TOC, mais la façon dont les gens évaluent leurs obsessions. Le TOC n’est pas le résultat d’une personne pensant à tort qu’elle va blesser quelqu’un. C’est leur évaluation du sens et de l’importance de penser qu’ils pourraient blesser quelqu’un qui fait la différence. À cette époque, Paul Salkovskis et Jack Rachman écrivaient des articles élégants et merveilleux. En fait, je dirais que les articles de Salkovskis de 1985 et 1989 sur la théorie du TOC restent les meilleurs articles disponibles en termes d’explication de la logique interne du TOC. À mesure que le modèle cognitif gagnait du terrain, les gens ont commencé à faire des recherches sur l’évaluation des obsessions, mais comme ce modèle cognitif du TOC était relativement nouveau, nous ne disposions pas d’un moyen standard d’évaluation de l’évaluation. Nous essayions tous de proposer nos propres mesures pour identifier et évaluer les évaluations qui semblaient réellement être à l'origine du TOC. Lors du Congrès mondial des thérapies comportementales et cognitives/WCBCT à Copenhague en 1995, Dave Clark et Mark Freeston ont suggéré que nous formions un groupe de travail pour mutualiser nos efforts et développer une mesure commune d'évaluation, et c'est ainsi que le groupe de travail sur les cognitions obsessionnelles compulsives a été formé. Lors de la première réunion, organisée au Smith College par Randy Frost et Gail Steketee, nous avons identifié les différents domaines d'évaluation que nous considérions collectivement comme les plus importants. Nous nous sommes ensuite répartis en groupes de travail pour identifier les construits dans chaque domaine d'évaluation, et avons fini par produire l'inventaire d'interprétation des intrusions et le questionnaire sur les croyances obsessionnelles, qui continuent d'être utilisés aujourd'hui.

Au début, je me suis concentré sur l’évaluation de l’obsession, parce que je pensais que si l’on pouvait détoxifier l’obsession, la compulsion deviendrait obsolète. Bien qu’il soit important de comprendre l’évaluation de l’obsession si l’on veut aider une personne atteinte de TOC, j’ai vite réalisé que nous ne prêtions presque aucune attention aux compulsions. Je n'ai pas pu trouver de recherche, même sur la phénoménologie fondamentale des compulsions, à l'exception d'un excellent livre sur l'anatomie des obsessions et des compulsions co-écrit par Jack Rachman. J’ai ainsi eu une nouvelle opportunité de commencer à m’intéresser à un domaine où il n’y avait pratiquement aucune recherche. Le traitement le plus efficace contre le TOC est la prévention de l’exposition et de la réponse, mais il n’est efficace qu’à environ 50 % si l’on prend en compte le refus et l’abandon du traitement. Nous avions supposé que lorsqu’une personne vient à votre porte, elle est prête à changer et à lutter contre son TOC, et la première chose que nous lui avons dite est qu’elle ne peut plus accomplir ses compulsions, donc nous n’avions pas l’impression que nous servions bien les gens. Pendant ce temps, même si toutes nos recherches sur l’évaluation des obsessions ne s’étaient pas améliorées, notre capacité à traiter les TOC n’a pas changé ! Le travail n’était pas inutile, il nous avait aidé à comprendre, conceptualiser et formuler, mais je sentais qu’il manquait quelque chose. Nous n’avions pas pris en compte à quel point il était difficile pour les gens de ne pas accomplir leurs compulsions, et il est devenu clair qu’il se passait beaucoup plus de choses avec les compulsions.

Le modèle du cycle de contrainte

Quels sont les principaux éléments de votre cycle de contrainte ?

Le premier élément du cycle concerne la mémoire. Les personnes atteintes de TOC n’ont pas une moins bonne mémoire, mais elles ont moins confiance dans leur mémoire d’avoir exécuté leurs compulsions. Nous savons grâce aux travaux d'Adam Radomsky et de Marcel van den Hout que la répétition des comportements de vérification est associée à un déclin de la mémoire et de la confiance. Cela conduit à davantage de répétitions, mais répéter une action érode la confiance dans son exécution, ce qui peut à son tour favoriser une plus grande répétition. Une plus grande répétition entraîne une familiarité qui inhibe le traitement des détails mêmes utilisés pour établir la confiance dans la mémoire. Il s’agit d’un processus cognitif de base : lorsque nous faisons quelque chose de manière répétée, nous commençons à le traiter au niveau conceptuel plutôt qu’au niveau perceptuel, et nous savons, grâce à la mémoire et à d’autres recherches cognitives, qu’au fil du temps, le traitement conceptuel supprime le traitement perceptuel.

Le deuxième élément clé concerne l’objectif de la contrainte. Les personnes atteintes de TOC recherchent la certitude parfaite, ou presque parfaite, qu’une tâche a été correctement effectuée. Au fur et à mesure qu’ils accomplissent la tâche, ils sont orientés vers ce qui n’a peut-être pas fonctionné, et ils ont également des normes très élevées pour bien faire les choses, ils ressentent donc souvent le besoin de la répéter. Il a également été proposé que plus les gens s’investissent pour atteindre une certitude parfaite, plus ils ont besoin de preuves pour prendre la décision d’arrêter (également appelées exigences élevées en matière de preuves). Ils finissent par mettre à rude épreuve leur mémoire de travail.

Vous pouvez voir comment ces éléments clés peuvent, ensemble, créer un cycle de comportement auto-entretenu. Si quelqu’un ne parvient pas à obtenir le bon sentiment de confiance en accomplissant sa contrainte, il la répète davantage. Ils se perdent alors et ne savent pas s’ils se souviennent d’avoir fait quelque chose la dernière fois ou à un moment différent, et parce qu’ils continuent de répéter la même action, ils commencent à la traiter de manière conceptuelle plutôt que perceptuelle, et perdent les détails qu’ils exigent d’eux-mêmes. Afin d’acquérir ce sentiment de confiance, ils commencent à analyser le comportement en très petites actions. Pour la plupart d’entre nous, se laver les mains est une action (ou, comme je plaisantais avec mes enfants avant CoVID, zéro action !), mais pour quelqu’un qui se lave les mains de manière compulsive, un lavage des mains pourrait en fait être 14 actions distinctes, dont chacune doit être effectuée et mémorisée avec précision. Cela représente une énorme taxe sur la mémoire de travail, de sorte que les gens ne savent plus s’ils ont tout fait et doivent continuer à répéter ce comportement. Cette répétition peut conduire à une dégénérescence de la confiance, et comme leur mémoire ne peut pas produire ce qu’ils lui demandent, ils commencent à croire qu’ils ne peuvent pas faire confiance à leur mémoire.

Les personnes atteintes de TOC tentent souvent de prévenir des préjudices à l’avenir, mais il leur est impossible d’établir qu’elles ont évité ces préjudices. Il n’y a donc pas de fin naturelle à ce comportement. Ils s’appuient plutôt sur un « sentiment ressenti » de certitude.

Stanley J. Rachman a souligné dans son article de 2002 que les personnes atteintes de TOC tentent souvent de prévenir des préjudices à l'avenir, mais il leur est impossible d'établir qu'elles ont évité ces préjudices, il n'y a donc pas de fin naturelle à ce comportement. Ils s’appuient plutôt sur un « sentiment ressenti » de certitude. Des exemples des critères de licenciement les plus courants que nous entendons sont « Je me lave jusqu'à ce que je me sente bien / Je me lave jusqu'à ce que je me sente satisfait / Je me lave jusqu'à ce que je sois certain », mais ce sont des sentiments insaisissables, qui ne peuvent pas être évoqués intentionnellement, alors ils répètent le comportement jusqu'à ce qu'ils obtiennent ce bon sentiment. Plus vous répétez une action pour résoudre un problème, plus vous commencez à vous en approprier et à sentir que c'est votre problème à résoudre. Si vous répétez une action destinée à prévenir un préjudice, vous vous sentez responsable, nous nous sentons responsables de prévenir ce préjudice, alors maintenant vous devez vous assurer que personne ne contracte le cancer, etc. L'obsession peut alors être rafraîchie à tout moment en raison de son association avec la contrainte. Ceci est un très bref aperçu du modèle du cycle des mécanismes auto-entretenus dans le TOC.

Quelles implications ce cycle de compulsions a-t-il eu pour vous ?

Cela m'a fait réfléchir davantage ! J’ai réalisé que notre concentration sur l’évaluation des obsessions signifiait que nous ne nous concentrions pas sur l’évaluation de ce que signifie ne pas accomplir la contrainte, ou l’arrêter avant d’avoir ce grand sentiment de confiance. Travailler exclusivement sur des évaluations d’obsessions ne fonctionnait pas pour mes clients. Ils feraient la partie la plus facile de l’exposition et progresseraient dans une certaine mesure, mais ne pourraient pas dépasser un certain point, ce qui signifiait que leur système TOC était toujours intact. J’ai également commencé à réfléchir davantage aux objectifs de contrainte des gens, et si quelqu’un avait demandé aux personnes atteintes de TOC ce qu’elles essayaient d’accomplir lorsqu’elles exerçaient leur contrainte ? Essayaient-ils d’atteindre un état souhaité (comme avoir les mains propres) ou essayaient-ils d’éviter un état non souhaité ? Cherchaient-ils à atteindre la certitude ou à se débarrasser de l’incertitude ? Je pense que la sémantique et la linguistique sont ici très importantes pour comprendre comment les gens définissent leur objectif et ce qu’ils essaient d’accomplir.

Nous avons mené une étude en laboratoire auprès de personnes qui craignaient beaucoup d'être contaminées. Nous avions une éponge humide toute neuve, placée dans un petit récipient Tupperware. Nous avons expliqué que l'éponge avait pu entrer en contact avec des germes ou des bactéries et avons demandé au groupe de s'essuyer les mains avec l'éponge avant de se laver les mains. On leur avait déjà demandé de déchiqueter du papier ou de préparer des petits sacs de friandises pour les enfants d'âge préscolaire dans notre bâtiment, mais on leur avait d'abord demandé de se laver les mains. Nous avons étudié le comportement de lavage et lors du lavage des mains nous avons demandé à chaque personne quel était son objectif. Il y a eu des découvertes vraiment intéressantes. Presque personne n’a déclaré qu’il essayait de réduire la détresse ou de prévenir un préjudice, ce qui est la raison pour laquelle une contrainte est appliquée selon le DSM. Leurs objectifs étaient très proximaux : « se laver les mains » ou « se débarrasser de la saleté et des germes ». Pour les personnes qui devaient préparer les sachets de friandises par la suite, l'objectif était plus susceptible d'être formulé d'une manière qui rendait sa réalisation impossible ou invérifiable, affirmant que leurs objectifs étaient de « s'assurer que je me débarrasse de tous les germes » ou de « m'assurer que mes mains sont pures », alors que les personnes qui allaient simplement déchiqueter du papier avaient le même objectif que n'importe qui d'autre, sans TOC. C'était vraiment intéressant, car nous savons que les personnes atteintes de TOC peuvent fonctionner et fonctionnent normalement en dehors de leur cycle obsessionnel-compulsif.

Dans une deuxième étude, nous avons demandé aux personnes de chronométrer combien de temps il leur fallait pour exécuter leur contrainte, puis de répondre à une série de questions. Nous avons constaté que la détresse provoquée par l’obsession n’avait aucun rapport avec le temps passé à accomplir la contrainte ou le nombre de répétitions. Cela a montré que l’évaluation provoque une détresse immédiate qui précipite la contrainte, mais une fois que la contrainte commence, la détresse initiale ne semble plus avoir d’importance, car quelque chose d’autre entre en jeu. Nous avons également interrogé les gens sur leurs objectifs plus profonds : dans quelle mesure était-il important qu’ils évitent le mal ou évitent de se sentir coupables ? Dans quelle mesure était-il important qu’ils évitent d’être tenus responsables par d’autres personnes ? Nous avons constaté que l’objectif immédiat est très proximal : « me laver les mains, m’assurer que les lumières sont éteintes, m’assurer que j’ai bien éteint le poêle, m’assurer que le robinet d’eau est fermé, etc. », mais l’objectif d’éviter d’être tenu responsable par autrui était l’objectif le plus important (bien plus que d’éviter le mal) et il était corrélé à l’objectif d’exécuter correctement la contrainte. L’objectif proximal doit encore être atteint afin d’atteindre l’objectif plus large de réduction de la détresse et des méfaits, mais cela nous a montré que la contrainte ne consiste pas seulement à se laver les mains. C’est plus profondément ressenti que cela : il s’agit d’éviter la punition et le rejet des gens.

Au même moment, un de mes étudiants effectuait une étude par entretien avec des personnes sur le doute obsessionnel et demandait : « Qu'est-ce que cela signifierait pour vous en tant que personne si votre doute était vrai ? » tu es digne personne, d’où l’investissement nécessaire pour obtenir la bonne contrainte. Le modèle d’évaluation cognitive initiale nous aide à comprendre pourquoi quelqu’un commence à accomplir la contrainte, mais cette recherche nous aide à comprendre pourquoi les personnes atteintes de TOC répètent la contrainte, pourquoi elles sont si motivées et tendues. C’est parce qu’il y a cette peur d’être une personne horrible, et c’est une façon pour eux de la contrôler et de dire : « J’ai fait ça parfaitement, donc je suis une personne bien aujourd’hui ».

Qu’est-ce qui est le plus cliniquement utile dans le cycle de contrainte et dans votre travail sur les objectifs ?

Premièrement, l’effet de répétition aide les gens à donner un sens à leurs propres symptômes. Deuxièmement, montrer aux gens pourquoi leurs objectifs sont invérifiables ou impossibles peut les aider à comprendre pourquoi ils ne peuvent pas être atteints et comment cela les amène à s’appuyer sur un ressenti interne très insaisissable. Tout cela est extrêmement utile pour les aider à comprendre la persistance de la contrainte.

Nous devrions passer plus de temps à demander aux gens ce que cela signifierait s’ils n’obéissaient pas à la contrainte, ou s’ils arrêtaient la contrainte avant d’avoir ressenti le bon sentiment.

En termes de traitement, cela suggère que nous devrions passer plus de temps à demander aux gens ce que cela signifierait s’ils n’obéissaient pas à la contrainte, ou s’ils arrêtaient la contrainte avant d’avoir ressenti le bon sentiment. Par exemple, les modèles de traitement basés sur l’exposition visent à essayer d’éteindre la détresse liée à l’obsession – votre objectif est d’exposer la personne à l’obsession sans accomplir la contrainte. Si la détresse diminue avec le temps, la contrainte devient obsolète. Ce modèle suggère que nous devrions déplacer notre attention en nous exposant à ce que la personne exécute sa compulsion une fois de manière normale, et s'arrête avant qu'elle n'obtienne le ressenti interne souhaité.

Cliniquement, je suggérerais également de se concentrer beaucoup plus sur l’aide aux clients pour reconnaître que leur compulsion est syntonique de l’ego. Les gens viennent généralement en thérapie parce que leur compulsion interfère avec des objectifs importants de leur vie, mais elle fait souvent aussi avancer d’autres objectifs. Par exemple, la contrainte peut être l'expression du fait d'être une personne attentionnée et aimante, mais parce que les compulsions qu'ils exercent au service de l'amour et de l'attention les empêchent de quitter la maison à l'heure, ils peuvent être en retard au travail et finir par avoir l'air inconscient. Essentiellement, c’est la façon dont la contrainte sape des objectifs importants qui les amène à suivre un traitement. Il est important pour nous de reconnaître que la contrainte consiste également à proposer des objectifs qui reflètent qui sont les clients en tant que personnes et ce qui est important pour eux. Dire simplement que vous ne pouvez plus faire cela peut être très difficile à convaincre pour les gens. Cliniquement, notre objectif est d’aider les gens à vivre leur vie conformément à leurs objectifs, sans exiger une certitude absolue. C’est pourquoi je dis aux clients : « Ne nous martyrisons pas pour obtenir cette certitude parfaite ».

Parler au TOC belligérant et à d’autres défis communs

Quelles hypothèses ou idées fausses surgissent lorsque vous travaillez avec des étudiants, et comment les gérez-vous ?

Ce que je constate tout le temps, c’est que les gens restent coincés avec le contenu de l’obsession. Un jour, j’ai commencé à travailler avec une personne du corps médical qui avait développé une grave préoccupation obsessionnelle de contamination, craignant de transmettre une maladie particulière à sa famille. La plupart de ses traitements antérieurs portaient sur la probabilité de transmission de la maladie et sur le caractère irrationnel de celle-ci. Ce n’est pas le problème. Le problème du TOC est que quelqu’un pense à tort qu’il va causer du tort, et il a besoin d’une parfaite certitude qu’il ne causera pas de mal pour se sentir moralement capable de continuer sa vie. En conséquence, ils commencent à développer des rituels compulsifs qu’ils doivent exécuter parfaitement pour avoir l’impression d’avoir fait tout ce qu’ils pouvaient. Une fois qu’ils commencent à accomplir ces rituels, des mécanismes auto-entretenus entrent en jeu, se prolongent et provoquent la répétition de ce rituel. Nous ne devrions pas aborder le contenu de l’OCD, mais plutôt examiner l’échafaudage qui prend en charge le système OCD. Nous avons travaillé sur ses idées sur la nécessité et l’importance de se sentir certaine, et sur ce que cela signifiait pour elle en tant que personne si elle n’avait pas cette certitude. Nous l'avons encouragée à accomplir sa contrainte une fois, puis à s'asseoir dans l'incertitude et à avancer sa journée sans savoir avec certitude que son comportement de sécurité consistant à se laver les mains avant de toucher ou de serrer ses enfants dans ses bras était suffisant ou non, et elle s'est beaucoup améliorée.

Chaque fois que je travaille avec une personne souffrant de TOC et que j'ai l'impression que nous nous disputons, c'est généralement parce que je parle au TOC, plutôt qu'à la personne… Vous pouvez voir quand le TOC habite le client par le changement de son visage : dans son intensité, sa belligérance et sa nature oppositionnelle. Si vous continuez à vous intéresser au TOC et à lui accorder du temps d’antenne, il occupera toute la session. Lorsque vous leur rappelez que vous ne voulez pas parler à leur TOC, vous pouvez presque voir leurs yeux clairs.

Chaque fois que je travaille avec une personne souffrant de TOC et que j’ai l’impression que nous nous disputons, c’est généralement parce que je parle au TOC plutôt qu’à la personne. Je fais cette distinction depuis le début : « Je veux parler à toi . Cela signifie la personne qui reconnaît qu’elle a un problème et ne veut plus vivre sa vie en prison. Une fois que vous avez évalué le TOC, vous pouvez entendre ce qu'il a à dire, mais le TOC voudra s'allier avec le client contre vous, alors que vous voulez que le client s'allie à vous contre le TOC. Vous pouvez voir quand le TOC habite le client par le changement de son visage : dans son intensité, sa belligérance et sa nature oppositionnelle. Si vous continuez à vous intéresser au TOC et à lui accorder du temps d’antenne, il occupera toute la session. Lorsque vous leur rappelez que vous ne voulez pas parler à leur TOC, vous pouvez presque voir leurs yeux clairs. L’hypothèse est que c’est le client qui entre dans la pièce et que le TOC reste assis dans la salle d’attente, lisant poliment un magazine jusqu’à ce que le client revienne. Il est facile d’oublier que le TOC est dans la pièce et que s’il est actif, il essaiera de diriger le client. Le TOC a peur de l’exposition et du changement.

Il est essentiel que l'exposition soit éclairée par la formulation du cas. Les élèves peuvent supposer que, simplement parce qu’un client a peur de quelque chose, il devrait y être exposé. Par exemple, si vous avez quelqu’un qui craint d’être gay, il ne veut pas regarder de la pornographie gay parce qu’il en a peur, et cela est donc mis sur la liste d’exposition. En fait, ils n’ont pas besoin d’être à l’aise avec le porno gay pour surmonter leur TOC. Ce à quoi ils ont besoin d’être exposés, c’est l’incertitude quant à savoir s’ils sont gays ou non, sans rien faire pour tenter de résoudre cette incertitude. Vous pouvez utiliser un magazine ou quelque chose du genre si vous aviez besoin d’évoquer la préoccupation obsessionnelle, mais votre objectif n’est pas de les amener à éteindre leur peur grâce au magazine. Ce n’est pas parce qu’ils en ont peur qu’il appartient à la hiérarchie.

Lorsqu’ils établissent des hiérarchies de contamination, les gens mettent souvent sur la liste des choses comme manger un sandwich sur un siège de toilette. J'ai quelques points de vue à ce sujet. D’autres peuvent ne pas être d’accord, mais je ne pense pas que les gens aient besoin de faire des choses qui sortent de la norme pour s’améliorer. Imaginez que cela se trouve au sommet d'une hiérarchie : à la cinquième séance, le client sait qu'en deux séances, il devra manger un sandwich sur la lunette des toilettes, et il réfléchit déjà à la manière de partir et de ne jamais revenir. Concentrez-vous plutôt sur les facteurs qui peuvent faire varier l’intensité du besoin de réaliser le composant. Si nous leur demandons de déchiqueter du papier dans leur bureau, ils ne se soucient pas du tout de la propreté de leurs mains, mais s’ils doivent préparer à manger ou embrasser leurs enfants, ils le sont. Je préfère construire une hiérarchie autour du fait de ne pas imposer de contrainte avant certaines actions. Par exemple, ils peuvent commencer par ne pas accomplir leur obligation de faire un câlin rapide à leurs enfants, puis ne pas le faire avant de leur faire un câlin plus long, ou ne pas le faire avant de préparer à manger, et ainsi de suite.

Il est très important d’enseigner aux étudiants à travailler sur la formulation du cas, car cela aide le client à disposer de sa propre formulation afin qu’il puisse prendre ses propres décisions. Une de mes supervisées avait une cliente qui était très inquiète à l'idée que quelque chose lui arrive sous la douche et elle laissait donc le rideau de douche grand ouvert. C’était un défi énorme à surmonter pour elle. Il y avait eu des discussions sur une hiérarchie de douche avec le rideau allant finalement d'ouvert à fermé, mais comme elle comprenait le modèle, elle a compris que l'idée était de remettre en question ce que le TOC lui disait sur la signification et l'importance du rideau de douche. En une semaine, elle a pu prendre trois douches avec le rideau complètement fermé, alors qu'elle avait estimé qu'il lui faudrait des semaines pour en arriver là. Tant que vous et le client comprenez les causes et les facteurs de maintien du TOC, donner au client les moyens de prendre ses propres décisions est vraiment puissant.

L’éclat de la TCC réside dans une excellente formulation explicative sans être simpliste. Cela aide la personne à comprendre pourquoi elle ressent si fortement sa contrainte. C’est parce qu’ils essaient d’éviter de se sentir mal dans leur peau, il ne s’agit pas seulement de se laver les mains ou parce qu’ils sont fous. Une fois que vous avez compris ce qui maintient le TOC, le traitement lui-même devient plus simple. Une façon de présenter cela aux clients est de leur dire : « Votre TOC se comporte comme si c’était un ami qui vous protégeait, mais parlons de tous les mensonges qu’il vous raconte. » Vous donnez au TOC plus d’autorité que vous ne vous en donnez, alors voyons pourquoi votre TOC a autant de poids pour vous. Si nous pouvons comprendre cela, nous pouvons plutôt commencer à vous mettre aux commandes. » Je pense que c’est une bonne façon d’introduire la formulation et l’aspect cognitif du TOC qui y est encapsulé.

Debout sur les épaules de géants

Vous sentez-vous plus attiré par la recherche ou la pratique clinique ?

Quand j’ai commencé, je pensais que j’irais en pratique privée, mais j’ai trouvé la recherche vraiment enrichissante. Maintenant, je suis un scientifique praticien très engagé. J'ai l'impression de me tenir sur les épaules de géants, si vous regardez Aaron Beck, Paul Salkovskis, Jack Rachman et Mark Freeston. Il est fascinant de partir de leurs idées fondamentales et de les développer, mais il faut également s’appuyer sur la pratique clinique. Tous ceux que j'ai mentionnés se soucient (ou se soucient) profondément de l'expérience client et abordent la tâche avec humilité. Les meilleures personnes dans ce domaine sont extrêmement attentives à ce que disent les personnes atteintes de TOC et génèrent des questions de recherche basées sur ce que les gens nous disent de leur propre expérience. Nous ne pouvons pas supposer que nous savons ce qui est important pour eux, ou ce que nous devrions rechercher pour soulager leurs souffrances, sans demander directement aux clients. Je ne pense pas que je voudrais faire de la recherche si je ne faisais pas de travail clinique, car je ne poserais pas les bonnes questions. Il y a des moments où avoir un emploi universitaire et un cabinet privé m’a semblé accablant, mais je me souviens ensuite où en était ma pensée lorsque j’ai été tenté de potentiellement fermer mon cabinet, et je ne l’ai jamais fait. Ma réflexion se serait arrêtée, elle stagnerait. Travailler avec des étudiants est très gratifiant – qu'il s'agisse de partager leur enthousiasme passionné, de les voir grandir et expérimenter les joies de la découverte, ou même développer leur maîtrise.

Qu'est-ce qui vous intéresse en ce moment ?

L’un des problèmes les plus importants liés au TOC est que les gens ne font pas confiance à leur propre jugement. Cela renvoie à quelque chose que nous commençons à mieux comprendre, à savoir qu’il semble y avoir des liens entre les problèmes d’attachement et le TOC. Il existe de très bonnes recherches menées par Guy Doron, Mike Kyrios et d'autres, qui examinent l'attachement et découvrent que les personnes atteintes de TOC, et plus encore que les personnes souffrant d'autres troubles anxieux, ont un attachement anxieux. Ils sont également plus susceptibles de déclarer avoir eu des parents critiques. Vous pouvez voir où peuvent commencer les germes du TOC, lorsque vous avez un enfant qui montre à ses parents un dessin dont il est vraiment fier et que le parent le critique. Au fil du temps, ils apprennent (A) qu’ils ne peuvent pas dire ce qu’est un bon dessin, ou qu’ils ne peuvent pas faire confiance à leur propre jugement parce que le jugement de maman est le meilleur, et (B) s’ils ne parviennent pas à ce jugement, ils vont être critiqués ou punis. Ils apprennent qu’ils doivent découvrir quelles sont les règles externes afin de naviguer dans leur environnement de manière prévisible et d’éviter les punitions ou de se sentir mal dans leur peau. Ils apprennent à trouver des règles externes pour gérer leurs propres états internes.

Qu’auriez-vous aimé savoir lorsque vous vous entraîniez et que vous sachiez maintenant ?

J'avais tellement peur de m'assurer que tout ce que je faisais lors de mes séances était toujours fondé sur des preuves, que j'ignorais souvent mon propre instinct et me contentais plutôt de ce que disait le manuel. Il y a eu une cliente en particulier qui a (à juste titre) abandonné le traitement plus tôt que prévu, car je ne voulais pas lui fournir quelque chose parce que le manuel disait non. Mon instinct était de suivre mon idée de formulation de cas, mais j’ai plutôt fait ce que disait le manuel. J'ai beaucoup plus de confiance pour utiliser ma formulation maintenant. Nous connaissons le client. Les manuels sont généraux, ils sont là pour aider les personnes sans formation ni formation en TCC ou en trouble à pouvoir utiliser des techniques dont nous savons qu'elles fonctionnent. Au début de votre formation, il est certainement utile de garder le manuel à l’esprit, mais développez votre propre formulation et n’hésitez pas à utiliser votre propre jugement basé sur cette formulation, à condition que vos superviseurs l’approuvent pour vous. Il faut du temps pour pouvoir se fier à ses propres sentiments plutôt qu'au manuel, mais faire confiance à son propre instinct et à ses connaissances est un rite de passage important.