Faites ce que nous craignons, et la mort de la peur est certaine Ralph Waldo Emerson
La thérapie d'exposition est une technique de thérapie comportementale destinée au traitement de la peur et de l'anxiété. La thérapie d'exposition incarne le « affronte tes peurs maxime et consiste à encourager les clients à faire face à plusieurs reprises à un objet ou à une situation qui leur cause de l'anxiété. Elle peut être pratiquée sous différents formats dont l'exposition imaginale (exposition à une image ou un souvenir de l'objet ou de la situation redoutée), l'exposition in vivo (exposition à l'objet ou à la situation dans la vie réelle), l'exposition intéroceptive (exposition à une sensation corporelle), et plus récemment l'exposition à des objets et des situations en réalité virtuelle. le technique psychologique la plus efficace pour le traitement des troubles anxieux. Il s'agit d'un élément essentiel des traitements de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) fondés sur des données probantes pour la phobie, le trouble panique, le trouble de stress post-traumatique (SSPT), le trouble obsessionnel compulsif (TOC) et le trouble d'anxiété sociale. Le succès de la thérapie d'exposition n'est cependant pas garanti et la réponse à l'exposition n'est pas uniforme. Selon le trouble anxieux ciblé, entre 10 % et 30 % des personnes ne répondent pas à la thérapie d'exposition [1] et certaines terminent un traitement pour voir leur peur revenir après le traitement. Des recherches récentes sur la théorie de l’apprentissage inhibiteur éclairent pourquoi cela pourrait être le cas. Dans cet article, nous discutons de la théorie qui sous-tend la thérapie d'exposition et passons en revue certains résultats de recherches récentes qui peuvent aider les cliniciens à pratiquer une thérapie d'exposition plus efficace dans la TCC. À ce stade, vous avez le choix :
Vous pouvez passer directement aux implications cliniques et apprendre des techniques pour rendre la thérapie d'exposition plus efficace.
Vous pouvez poursuivre votre lecture pour en savoir plus sur la théorie pertinente, puis découvrir comment ces informations peuvent être mises en pratique.
Comment comprendre la thérapie d'exposition
Habituation : la manière traditionnelle
Une compréhension commune de ce qui se passe pendant la thérapie d’exposition est fondée sur l’idée d’habituation. L'habitude signifie que le la réaction originale envers le stimulus diminue en intensité, voire disparaît [2]. Nous connaissons tous des exemples quotidiens d’habituation, par exemple :
Vous pourriez d'abord être surpris par un mouvement soudain lorsque vous rendez visite à votre tante qui aime les chiens, mais vous vous habituerez ensuite rapidement à de tels mouvements afin qu'ils ne suscitent plus de réaction de surprise chez vous.
Vous pourriez d’abord être très conscient du bruit d’un réfrigérateur dans une pièce calme, puis vous rendre compte dix minutes plus tard que vous l’avez complètement « désactivé ».
Avec l'accoutumance à la peur comme objectif, une manière traditionnelle de mener une thérapie d'exposition consistait à poursuivre un essai d'exposition jusqu'à ce que le client s'habitue à un point où il rapporte une réduction significative de sa peur. Par exemple, si un client souffrant d'une phobie des araignées rapportait une note de peur de 8/10 lorsqu'on lui présentait initialement une araignée, le thérapeute attendrait que le client ait rapporté une note de 4/10 ou moins avant de mettre fin à l'essai d'exposition. McNally [3] rapporte À la suite de Marks [4], de nombreux cliniciens ont conclu que l’élément clé de la réduction de la peur était simplement une exposition suffisante – de préférence in vivo – à des signaux évocateurs jusqu’à ce que la détresse diminue. Il était généralement demandé aux thérapeutes d'attendre une réduction de 50 % de la peur subjectivement rapportée, bien que certains programmes préconisent des réductions plus importantes [5]. 
Figure 1 : Le graphique d'habituation traditionnel utilisé pour expliquer la thérapie d'exposition aux clients. Une description de l'habituation de la thérapie d'exposition est cependant problématique et soulève des questions à la fois empiriques et pragmatiques. Les plus importants d’entre eux sont les suivants :
L'habituation au cours d'une séance ne semble pas être nécessaire pour réduire la peur à long terme. [6] Cela signifie que même les clients qui ne signalent pas de réduction de leur anxiété au cours d'une tâche d'exposition peuvent subir une réduction significative de leur peur plus tard. L’extinction de la peur peut se produire même si l’accoutumance ne s’est pas produite.
Souligner l’importance de réduire la peur pendant l’exposition implique que l’anxiété est intrinsèquement mauvaise et que le traitement ne réussit que si l’on est libre d’anxiété. Cela peut amener les clients à avoir peur de la peur et les amener à considérer les poussées de peur inattendues (mais normales) comme des signes d'échec [7]. La croissance de la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) et sa position philosophique différente à l’égard des expériences « non désirées » ont mis cette position en évidence.
Apprentissage inhibiteur : un cadre moderne pour comprendre l’exposition
L'extinction de la peur est le type d'apprentissage qui se produit pendant la thérapie d'exposition. L'extinction est une forme d'apprentissage associatif. Au cours d'une thérapie d'exposition, une personne est confrontée à plusieurs reprises à un stimulus induisant la peur (stimulus conditionné : CS) sans que la terrible conséquence (stimulus inconditionné : US) ne se produise. Par conséquent:
Leurs attentes sont modifiées à tel point qu’ils ne s’attendent plus à ce que les États-Unis suivent le CS. Par exemple, la personne souffrant d’une phobie des araignées qui manipule des araignées à plusieurs reprises ne s’attend plus à ce que les araignées lui sautent dessus. Ou encore, la personne souffrant de trouble panique qui s’expose à plusieurs reprises à des sensations d’essoufflement ne s’attend plus à s’évanouir lorsqu’elle ressent cette sensation corporelle.
Leur comportement est modifié de telle sorte qu'ils s'approchent plutôt qu'ils n'évitent. Par exemple, la personne qui suit une thérapie d'exposition pour l'anxiété sociale ne redoute plus les événements sociaux et se sent donc capable d'assister à des réunions avec d'autres personnes dans des contextes différents. Et la personne atteinte de TOC n’évite plus les objets pointus qui déclenchaient ses pensées obsessionnelles.
La théorie de l'apprentissage inhibiteur (ILT : [8]) a été développée pour expliquer le processus d'extinction de la peur. L’idée derrière l’ILT est que l’association initiale avec la menace apprise lors de l’acquisition de la peur n’est ni effacée ni remplacée par un nouvel apprentissage. Au contraire, le CS devient un stimuli ambigu avec deux significations qui vivent à la fois dans la mémoire et rivalisent pour la récupération (compétition de récupération). 
Figure 2 : Une illustration graphique de la théorie de l'apprentissage inhibiteurLa théorie de l'apprentissage inhibiteur est puissante car elle aide à expliquer certains problèmes qui ont troublé d'autres modèles théoriques :
Cela explique pourquoi la peur peut revenir facilement, même chez les personnes qui ont terminé avec succès le traitement. ILT soutiendrait que cela est dû au fait que le sens original (que le CS indique un danger) remporte la compétition de récupération à ce moment-là – que le nouveau sens (le CS n'indique pas de danger) n'est pas « gagnant » et n'inhibe donc pas l'ancien sens.
Cela explique également pourquoi l’habituation ne semble pas être importante pour que la thérapie d’exposition soit efficace. En effet, c’est l’apprentissage qui détermine les nouvelles attentes et comportements. ILT soutiendrait que l'habituation peut être agréable pour le client et peut être associée à l'extinction, mais que ce que l'individu apprend sur (l'absence de) relation CS-US et sur sa peur est plus important.
Les implications de l’ILT
L’apprentissage inhibiteur est un concept puissant. L’idée d’une compétition de récupération a même été proposée comme explication convaincante du fonctionnement de la thérapie cognitivo-comportementale [9]. Plus important encore, pour les cliniciens pragmatiques, la recherche sur l’apprentissage inhibiteur a contribué à faire progresser la pratique clinique de la thérapie d’exposition. Michelle Craske et ses collègues [10] ont formulé huit recommandations empiriques pour aider vos clients à tirer le meilleur parti de la thérapie d'exposition.
Choses que vous pouvez faire pour rendre la thérapie d'exposition plus efficace pour vos clients
1. Violation des attentes Les situations dans lesquelles une attente a été violée – où l'individu a été surpris par le résultat – peuvent être des expériences puissantes et mémorables. C'est pourquoi regarder un magicien est si fascinant : nous nous attendons à ce qu'une carte soit dans le jeu, puis le magicien la sort de derrière votre oreille ! Et plus l’inadéquation entre les attentes et le résultat est grande, plus le résultat est intéressant et mémorable – ce qui constitue une manière fantastique de promouvoir l’apprentissage. Du point de vue de l'apprentissage inhibiteur, l'amélioration de la violation des attentes est utile car elle favorise un apprentissage plus fort, susceptible d'être plus récupérable (et donc de remporter le concours de récupération) à des moments importants. Craske et ses collègues [10] rapportent que les cliniciens de leur laboratoire sont formés pour s'engager dans une longue discussion post-exposition afin d'améliorer la violation des attentes.
Conseils cliniques :
Organisez des essais d'exposition comme vous le feriez pour une expérience comportementale.
Afin de maximiser la violation des attentes, ne procédez pas à une restructuration cognitive au préalable (cela peut être fait ultérieurement pour améliorer la consolidation des nouveaux apprentissages).
Encouragez les clients à décrire le résultat qu’ils redoutent avant chaque exposition afin de faciliter la violation des attentes. Par exemple, un client souffrant du SSPT a déclaré Si j’établis un contact visuel avec 5 personnes et leur demande l’heure, je suis sûr à 80 % que je serai attaqué.
Demandez aux clients de poursuivre une tâche d'exposition jusqu'à ce que leurs attentes soient violées ou jusqu'à ce que l'objectif soit atteint. C'est plus efficace que d'effectuer une tâche d'exposition pendant une période de temps définie ou d'attendre que les unités subjectives de détresse (SUDS) diminuent d'une quantité définie. Il est utile que les clients soient d’accord avec l’idée que la réduction de la peur n’est pas l’objectif immédiat de la thérapie d’exposition.
Pour maximiser l’apprentissage post-exposition, attirez l’attention du client sur le CS (stimulus de peur) et sur la non-apparition des États-Unis (résultat catastrophique redouté). Alors vous vous êtes assis avec l’araignée sur vos genoux, et elle ne vous a pas sauté dessus, qu’en pensez-vous ? .
Après la séance d'exposition, facilitez la consolidation de ce qui a été appris en posant des questions ouvertes telles que Que craigniez-vous qu’il se passe ? , Que s’est-il réellement passé ? , Pourquoi cela vous a-t-il surpris ? , et Qu'avez-vous appris ?
Concentrez-vous sur ce que le client doit apprendre, plutôt que de simplement vous concentrer sur le fait de rester dans la situation jusqu'à ce que la peur disparaisse. Concevoir des expériences et des situations qui peuvent favoriser cet apprentissage.
2. Extinction aggravée
L'extinction approfondie est une autre manière d'être minutieux en menant une thérapie d'exposition avec plusieurs cibles, puis en combinant des cibles pour des essais d'exposition supplémentaires. Il a été démontré que la combinaison de cibles d'exposition réduit le rétablissement de la peur [11, 12]. Craske [10] conseille (2014) de procéder à une exposition aux signaux de manière indépendante, puis de combiner des signaux pour créer des tâches d'exposition supplémentaires. Barlow
Conseils cliniques :
Éteignez les déclencheurs séparément, puis combinez-les dans de nouvelles combinaisons lors d'essais d'exposition ultérieurs.
Assurez-vous que les deux stimuli prédisent la même catastrophe redoutée.
Essayez de combiner des tâches d'exposition in vivo, imaginales et intéroceptives. Par exemple, un client atteint de TOC peut tenir un couteau en présence d’un être cher (exposition in vivo) tout en imaginant lui causer du mal (exposition imaginaire).
3. Extinction renforcée occasionnelle
Une vision naïve du fonctionnement de l'exposition est que les nouvelles informations écrasent les anciennes informations (par exemple, pour une personne ayant une phobie des chiens, les nouvelles informations chien = en sécurité écrase les anciennes informations chien = danger ). Selon cette compréhension, une fois le nouvel apprentissage « intégré », votre travail de thérapeute est terminé. Malheureusement, les choses ne semblent pas fonctionner de cette façon : les peurs reviennent souvent, surtout si un objet redouté est rencontré dans un nouveau contexte. La thérapie d'apprentissage par inhibition offre une meilleure explication : au lieu d'écraser l'ancien souvenir, le nouvel apprentissage entre en compétition avec lui dans une compétition de récupération. Si le nouvel apprentissage remporte le concours de récupération, le résultat est un sentiment de sécurité – plus de réaction d'anxiété. Mais pour remporter le concours de récupération, le nouvel apprentissage doit être marquant et facile à récupérer. C’est pourquoi il est important de maintenir une pratique d’exposition régulière : cela permet de garder les nouveaux apprentissages frais et plus faciles à récupérer.
Conseils cliniques :
Encouragez votre client à pratiquer régulièrement ses tâches d'exposition comme mesure de prévention des rechutes. Incluez-le dans votre plan thérapeutique.
Encouragez vos clients à adopter l’état d’esprit « d’être prêt à me mettre dans des situations où une catastrophe pourrait survenir ».
4. Suppression des signaux de sécurité
Lorsque nous avons peur, il est courant d’adopter des comportements sécuritaires – des actions menées dans le but de prévenir une catastrophe ou conçues pour assurer notre sécurité. Cependant, adopter des comportements sécuritaires empêche de nouveaux apprentissages (potentiellement utiles). Par exemple, si un client souffrant d'une phobie des chiens adopte le comportement de sécurité consistant à rester très immobile à proximité d'un chien, il pourrait en arriver à la conclusion Ce n'était que bien cette fois-là parce que je suis resté immobile au lieu de la conclusion la plus utile Peut-être que je peux être en sécurité avec les chiens .
Il y a une discussion en cours dans la littérature de recherche [14, 15] quant à savoir si les comportements de sécurité pourraient faciliter l'approche (ce qui est une bonne chose). Cependant, le meilleur conseil général est que les opportunités de nouvel apprentissage pendant la thérapie d’exposition sont plus efficaces lorsque les clients abandonnent tous les comportements de sécurité le plus rapidement possible.
Conseils cliniques :
Expliquez à vos clients pourquoi les comportements de sécurité ne sont pas utiles et comment ils empêchent de nouveaux apprentissages.
Encouragez votre client à abandonner tous les comportements de sécurité dès que possible.
Une bonne règle générale est que les comportements sécuritaires doivent être tolérés si l’alternative est que le client trouve l’exposition totalement inacceptable, mais ils doivent être abandonnés autant que possible.
Vérifiez à nouveau lors des essais d'exposition que votre client ne s'engage pas dans une démarche d'évitement en demandant Faites-vous quelque chose en ce moment pour empêcher la catastrophe de se produire ? ,
5. Variabilité
En variant le stimulus pendant la thérapie d'exposition, vous améliorez l'apprentissage. Cela pourrait se faire en augmentant le nombre de cures de récupération. Selon Craske [10] L'exposition traditionnelle se déroule régulièrement d'un élément de la hiérarchie au suivant… dans l'exposition variable, l'exposition est menée aux éléments de la hiérarchie dans un ordre aléatoire, sans égard aux niveaux de peur ou à la réduction de la peur, bien qu'elle commence généralement par l'élément le moins anxiogène pour éviter le refus du traitement. . Encore une fois, cette technique est logique en termes de théorie de l’apprentissage inhibiteur : plus le nouvel apprentissage est saillant et récupérable, plus il a de chances de remporter le concours de récupération.
Conseils cliniques :
Variez les stimuli, les durées, l’intensité, les heures et les contextes d’exposition.
Sélectionnez des éléments d’une hiérarchie de peurs dans le désordre.
Attendez-vous à des niveaux d’anxiété et d’excitation physiologique plus élevés et ne vous attendez pas à ce que les clients s’habituent – rappelez-vous qu’en recherchant les opportunités accrues d’apprentissage qu’offre la variabilité, vous êtes susceptible de faire plus de bien à long terme.
6. Indices de récupération
L'objectif ici est de trouver des moyens de rappeler aux clients ce qu'ils ont appris pendant la thérapie d'exposition sans que le client commence à utiliser le signal de récupération comme signal de sécurité. Il a été démontré que le fait de porter des indices tels qu'un bracelet pour rappeler les acquis antérieurs s'est avéré utile pour traduire les effets bénéfiques de la thérapie d'exposition dans de nouveaux contextes.
Conseils cliniques :
N’utilisez pas d’indices de récupération au début de la thérapie (ces indices peuvent réduire l’attente de résultats négatifs et ainsi réduire les effets de violation des attentes).
Utilisez les indices de récupération avec parcimonie et comme compétence de prévention des rechutes (en gardant vivantes les connaissances durement acquises).
7. Contextes multiples
Un client peut réussir à éteindre une peur dans un contexte, comme dans le cabinet du thérapeute, pour ensuite que la peur revienne lorsque le stimulus phobique est rencontré dans un autre contexte. Par exemple, un client souffrant de panique peut gérer une série d’exercices d’exposition intéroceptive avec son thérapeute, mais trouver les mêmes tâches accablantes lorsqu’il les essaie à la maison. La théorie de l’apprentissage inhibiteur explique cela en termes de compétition de récupération : le client peut avoir développé un nouvel apprentissage, mais si une peur est revenue, alors le nouvel apprentissage n’a pas gagné la compétition de récupération à ce moment-là. La solution consiste à créer davantage de nouveaux apprentissages, plus marquants et plus facilement récupérables.
Conseils cliniques :
Pratiquez l’exposition dans autant de contextes et de modalités que possible.
Essayez de sortir de la salle de thérapie pour pratiquer l'exposition avec votre client.
Définissez des tâches d'auto-entraînement (devoirs) et motivez votre client à les accomplir en comprenant pourquoi.
Participez à des expositions imaginaires, in vivo et intéroceptives dans autant d'endroits que possible (à la maison, au travail, à l'extérieur) et à différents moments de la journée/semaine/année.
8. Affecter l'étiquetage
Des études de neuroimagerie sur des clients anxieux ont démontré que l’activité du cortex préfrontal peut inhiber l’activité du système limbique. Comme les troubles anxieux sont associés à un traitement limbique supplémentaire, une méthode consiste à essayer de faire participer les clients à des tâches qui recrutent des régions préfrontales. L'une de ces tâches est simplement le traitement linguistique seul (sans restructuration cognitive), et il a été démontré qu'elle augmente l'efficacité de l'exposition (16, 17). Craske [10] recommande de demander aux clients d'exprimer à voix haute leur réponse émotionnelle lors d'une tâche d'exposition.
Conseils cliniques :
Encouragez vos clients à nommer simplement leur état émotionnel lors d’une tâche d’exposition.
9. Reconsolidation
Cette recommandation est à la fois très préliminaire et apparemment en contradiction avec la logique de la compétition de récupération – où les souvenirs se côtoient et s’affrontent au lieu d’être modifiables. Cela dit, certaines recherches indiquent que les anciens souvenirs peuvent être « réveillés » puis modifiés avant d’être « réenregistrés » avec la modification incluse – dans un processus appelé reconsolidation [18]. Bien que les preuves de l’efficacité clinique de cette pratique soient plus faibles, les implications cliniques sont les suivantes :
Introduire le stimulus phobique pendant une brève période 30 minutes avant des essais d'exposition répétés [10].
Références
[1] Craske, MG (1999). Troubles anxieux : approches psychologiques de la théorie et du traitement . Boulder, Colorado : Westview Press.
[2] Eelen, P., Peur et apprentissage : des processus de base aux implications cliniques . (p. 17-35). Washington, DC États-Unis : Association américaine de psychologie.
[3] McNally, RJ (2007). Mécanismes de thérapie d'exposition : comment les neurosciences peuvent améliorer les traitements psychologiques des troubles anxieux. Revue de psychologie clinique , 27(6), 750-759.
[4] Marks, IM (1978). Traitements d'exposition : applications cliniques. Dans Modification du comportement : principes et applications cliniques (p. 204-242). Petit, Brown Boston.
[5] Kendall, PC, Robin, JA, Hedtke, KA, Suveg, C., Flannery-Schroeder, E., Pratique cognitive et comportementale , 12(1), 136-148.
[6] Craske, MG, Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., Recherche comportementale et thérapie , 46(1), 5-27.
[7] Jacoby, R.J., Revue de psychologie clinique , 49, 28-40.
[8] Lang, A.J., Craske, MG, Psychologie clinique : science et pratique , 6(1), 80-94.
[9] Brewin, CR (2006). Comprendre la thérapie cognitivo-comportementale : un compte rendu de compétition de récupération. Recherche comportementale et thérapie , 44(6), 765-784.
[10] Craske, MG, Treanor, M., Conway, CC, Zbozinek, T., Recherche comportementale et thérapie , 58, 10-23.
[11] Rescorla, RA (2006). Extinction approfondie suite à la présentation d’un stimulus composé. Journal of Experimental Psychology : Processus du comportement animal , 32(2), 135.
[12] Culver, NC, Vervliet, B., Science psychologique clinique , 3(3), 335-348.
[13] Barlow, D.H., Maîtrise de votre anxiété et de votre panique II. New York : Publications Graywind.
[14] Rachman, S., Radomsky, AS, Recherche comportementale et thérapie , 46(2), 163-173.
[15] Blakey, S.M., Abramowitz, J.S., Buchholz, J.L. Recherche comportementale et thérapie , 112, 28-35.
[16] Tajibania, G., Lieberman, MD, Émotion , 8(3), 307.
[17] Kircanski, K., Lieberman, MD, Sciences psychologiques , 23(10), 1086-1091.
[18] Nader, K., Schafe, GE, Nature , 406(6797), 722.
Référence APA pour cet article
Whalley, MG (2019). Fournir une thérapie d'exposition plus efficace dans la TCC. Outils de psychologie. Extrait le [date] de https://www.psychologytools.com/articles/delivering-more-effective-exposure-therapy-in-cbt/